Was bedeutet es, vor Ihrem Eingriff eine Beschreibung des Bewohners oder Patienten zu verfassen?

Schreiben Sie vor Ihrem Eingriff eine Beschreibung des Bewohners oder Patienten ist ein entscheidender Schritt zur Gewährleistung einer effektiven und individuellen Pflege. Diese Dokumentation dient als Basisbeurteilung, erfasst den aktuellen Status des Bewohners oder Patienten und bietet eine Grundlage für die Überwachung des Fortschritts und die Bewertung der Ergebnisse. Hier sind die Schlüsselelemente, die in eine solche Beschreibung aufgenommen werden sollten:

1. Demografische Informationen :Beginnen Sie mit grundlegenden Informationen, einschließlich des Namens des Bewohners oder Patienten, des Alters, des Geschlechts und aller relevanten Krankenaktennummern.

2. Krankengeschichte :Geben Sie eine kurze Zusammenfassung der relevanten Krankengeschichte der Person, einschließlich früherer Diagnosen, aktueller Erkrankungen und laufender medizinischer Behandlungen oder Medikamente.

3. Funktionsstatus :Bewerten und beschreiben Sie die funktionellen Fähigkeiten des Bewohners oder Patienten unter Berücksichtigung von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) wie Baden, Ankleiden, Körperpflege, Toilettengang und Essen sowie instrumenteller Aktivitäten des täglichen Lebens (IADLs) wie Kochen, Finanzen verwalten, und Medikamentenmanagement.

4. Kognitive Funktion :Bewerten und dokumentieren Sie den kognitiven Status der Person und notieren Sie dabei etwaige Beeinträchtigungen oder Defizite in Bereichen wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Problemlösung und Urteilsvermögen. Fügen Sie gegebenenfalls eine Beschreibung aller durchgeführten formalen kognitiven Beurteilungen oder Screenings bei.

5. Emotionaler Status :Beschreiben Sie das emotionale Wohlbefinden des Bewohners oder Patienten, einschließlich seiner Stimmung, seines Affekts und seiner emotionalen Reaktion auf seine aktuelle Situation.

6. Soziale Unterstützung :Bewerten und beschreiben Sie das soziale Unterstützungssystem der Person, einschließlich Familienmitglieder, Freunde, Betreuer und aller gemeinschaftlichen Ressourcen oder Dienste, an denen sie beteiligt ist.

7. Kommunikation :Dokumentieren Sie die Kommunikationsfähigkeiten des Bewohners oder Patienten und notieren Sie dabei dessen bevorzugte Sprache, etwaige Sprech- oder Sprachbehinderungen und ggf. die Verwendung von Hilfsmitteln.

8. Kulturelle Überlegungen :Berücksichtigen und berücksichtigen Sie relevante kulturelle Faktoren, die die Gesundheitserfahrung des Einzelnen beeinflussen können, wie z. B. kulturelle Überzeugungen, Werte, Vorlieben und Praktiken im Zusammenhang mit Gesundheit und Wohlbefinden.

9. Rehabilitationspotenzial :Geben Sie gegebenenfalls eine Einschätzung des Rehabilitations- und Genesungspotenzials des Bewohners oder Patienten unter Berücksichtigung seines aktuellen Funktionsstatus, seiner kognitiven Fähigkeiten und etwaiger bestehender Herausforderungen ab.

Denken Sie daran, dass diese Beschreibung einen klaren und umfassenden Überblick über den aktuellen Zustand der Person geben sollte. Seien Sie objektiv, detailliert und verwenden Sie eine professionelle Sprache, um eine genaue Kommunikation zwischen Gesundheitsdienstleistern und eine effektive Pflegeplanung sicherzustellen. Regelmäßige Aktualisierungen dieser Beschreibung ermöglichen eine fortlaufende Überwachung und entsprechende Anpassungen der Interventionen basierend auf den Fortschritten des Bewohners oder Patienten.