Was ist im medizinischen Kontext ein Sentinel Event?

Ein Sentinel-Ereignis ist ein unerwartetes Ereignis, das den Tod oder eine schwere körperliche oder psychische Verletzung oder das Risiko einer solchen mit sich bringt. Zu den schweren Verletzungen zählt insbesondere der Verlust von Gliedmaßen oder Funktionen. Der Ausdruck „oder das damit verbundene Risiko“ umfasst jede Prozessvariation, bei der ein Prüfer feststellt, dass es beinahe zu einer schweren Verletzung oder zum Tod gekommen wäre.

Sentinel-Ereignisse sind oft das Ergebnis von Systemausfällen und nicht von einzelnen Fehlern. Sie können in jedem Gesundheitsbereich auftreten, einschließlich Krankenhäusern, Kliniken, Pflegeheimen und Langzeitpflegeeinrichtungen.

Einige Beispiele für Sentinel-Ereignisse sind:

* Unvorhergesehener Tod

* Schwere Verletzung, etwa ein Sturz oder ein Medikamentenfehler

* Operation am falschen Ort

* Patientenentführung

* Feuer oder andere Katastrophe

Sentinel-Ereignisse werden an staatliche und bundesstaatliche Behörden gemeldet, die die Ereignisse untersuchen und Empfehlungen zur Verhinderung ähnlicher Ereignisse in der Zukunft abgeben.

Gesundheitsorganisationen müssen über Richtlinien und Verfahren verfügen, um Sentinel-Ereignisse zu verhindern und auf sie zu reagieren, wenn sie dennoch auftreten. Diese Richtlinien und Verfahren sollten Folgendes umfassen:

* Risikobewertung und -management

* Schulung und Schulung des Personals

* Qualitätsverbesserungsprogramme

* Berichterstattung und Untersuchung von Vorfällen

Durch die Einhaltung dieser Richtlinien und Verfahren können Gesundheitsorganisationen dazu beitragen, Sentinel-Ereignisse zu verhindern und die Patientensicherheit zu verbessern.