Was sind Diagrammnotizen aus medizinischer Sicht?

Diagrammnotizen Verweisen Sie auf die Krankenakten, die medizinisches Fachpersonal verwendet, um Patientenbegegnungen zu dokumentieren und eine Zusammenfassung der Krankengeschichte, des aktuellen Gesundheitszustands, der Diagnose, des Behandlungsplans und der Fortschritte eines Patienten im Laufe der Zeit bereitzustellen. Diagrammnotizen sind in der Gesundheitsversorgung von wesentlicher Bedeutung, da sie als Mittel zur Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsdienstleistern dienen, die an der Pflege eines Patienten beteiligt sind. Sie spielen auch in medizinisch-rechtlichen Angelegenheiten eine entscheidende Rolle, indem sie eine genaue Dokumentation gewährleisten und als medizinisch-rechtliche Akte dienen.

Format der Diagrammnotizen:

1. Patientendemografie:

- Vollständiger Name des Patienten, Alter, Geschlecht, Krankenaktennummer und andere relevante demografische Informationen.

2. Hauptbeschwerde:

- Kurze Beschreibung des Hauptgrundes für den Patientenbesuch bzw. des Hauptanliegens.

3. History of Present Illness (HPI):

- Detaillierte Darstellung der aktuellen Symptome des Patienten, einschließlich Beginn, Dauer, Intensität, damit verbundener Faktoren und aller relevanten Krankengeschichten im Zusammenhang mit dem aktuellen Zustand.

4. Anamnese (PMH):

- Überblick über die früheren Erkrankungen des Patienten, Operationen, Krankenhausaufenthalte und aktuelle medizinische Probleme.

5. Aktuelle Medikamente (CMED):

- Liste aller Medikamente, die der Patient derzeit einnimmt, einschließlich Dosierung und Verabreichungsplan.

6. Vitalwerte:

- Aufzeichnung von Vitalfunktionen wie Temperatur, Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung.

7. Körperliche Untersuchung:

- Detaillierte Beschreibung der Ergebnisse einer vom Gesundheitsdienstleister durchgeführten körperlichen Untersuchung. Es umfasst Beobachtungen des allgemeinen Erscheinungsbilds, der Vitalfunktionen, der Atemwege, des Herz-Kreislauf-Systems, des Magen-Darm-Trakts, des Bewegungsapparats, des neurologischen Systems und anderer relevanter Systeme.

8. Untersuchungen und Ergebnisse:

- Beinhaltet Erkenntnisse aus diagnostischen Tests, Laborergebnissen, bildgebenden Untersuchungen und Konsultationen mit anderen Spezialisten.

9. Diagnose und Beurteilung:

- Zusammenfassung der Diagnose anhand der gesammelten Informationen und Analyse der Befunde.

10. Behandlungsplan:

- Beschreibt den empfohlenen Behandlungsverlauf, einschließlich der Medikamente, Verfahren oder Interventionen, die zur Behandlung des Zustands des Patienten erforderlich sind.

11. Prognose:

- Bietet eine Einschätzung des wahrscheinlichen Ergebnisses und möglicher Komplikationen im Zusammenhang mit dem Zustand des Patienten.

12. Nachbereitung:

- Gibt alle notwendigen Folgetermine, empfohlene Überwachungen oder zusätzliche Untersuchungen an.

Zusätzliche Hinweise:

- Diagrammnotizen sollten klar, prägnant und in einem standardisierten Format verfasst sein.

- Verwenden Sie im Gesundheitswesen anerkannte medizinische Terminologie und Abkürzungen.

- Objektive Beobachtungen und Erkenntnisse sollten von subjektiven Patientenaussagen oder -meinungen getrennt werden.

- Diagrammnotizen sollten datiert und unterzeichnet sein und den vollständigen Namen und die Bezeichnung des medizinischen Fachpersonals enthalten.

- Die Wahrung der Privatsphäre und Vertraulichkeit des Patienten ist bei der Dokumentation von Diagrammnotizen von entscheidender Bedeutung.

Insgesamt sind Diagrammnotizen für eine effektive Patientenversorgung von entscheidender Bedeutung, da sie eine umfassende Aufzeichnung der medizinischen Reise eines Patienten liefern und als wichtiges Instrument für Gesundheitsdienstleister dienen, um fundierte Entscheidungen über Diagnose, Behandlung und laufende Behandlung ihrer Patienten zu treffen.