Wofür ist PRO bei der Codierung nicht für die Überprüfung verantwortlich?

PRO (Peer Review Organisation) ist nicht dafür verantwortlich, Folgendes in der Codierung zu überprüfen:

1. Medizinische Notwendigkeit :PROs beurteilen nicht, ob die medizinische Versorgung oder erbrachten Leistungen medizinisch notwendig waren. Diese Festlegung erfolgt in der Regel durch die Krankenkasse oder den behandelnden Arzt.

2. Genauigkeit der Diagnose :PROs überprüfen nicht die Genauigkeit der Diagnose oder die Angemessenheit der angebotenen Behandlung. Die Verantwortung dafür liegt beim behandelnden Arzt und der Krankenkasse.

3. Codierungskonformität :PROs überprüfen medizinische Unterlagen nicht auf Einhaltung der Kodierung. Die Kodierung erfolgt in der Regel durch die Abrechnungsabteilung des Gesundheitsdienstleisters oder ein Kodierungsunternehmen eines Drittanbieters.

4. Betrug und Missbrauch :PROs untersuchen oder gehen keine Probleme im Zusammenhang mit Betrug und Missbrauch an. Diese Angelegenheiten werden in der Regel von den Strafverfolgungsbehörden oder der internen Ermittlungsabteilung der Krankenversicherung bearbeitet.

5. Einwilligung des Patienten :PROs bewerten nicht, ob der Patient seine Einwilligung nach Aufklärung für die erhaltene Pflege oder Dienstleistungen gegeben hat. Dies liegt in der Regel in der Verantwortung des Gesundheitsdienstleisters.

6. Anbieterqualifikationen :PROs überprüfen nicht die Qualifikationen oder Referenzen des Gesundheitsdienstleisters, der die Pflege oder Dienstleistungen erbracht hat. Dies wird in der Regel von der Krankenversicherung oder der staatlichen Zulassungsbehörde durchgeführt.

7. Krankenhausakkreditierung :PROs bewerten nicht den Akkreditierungsstatus des Krankenhauses oder einer anderen Gesundheitseinrichtung, in der die Pflege oder Dienstleistungen erbracht wurden. Dies wird in der Regel von der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) oder anderen Akkreditierungsstellen durchgeführt.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass PROs spezifische Verantwortlichkeiten und Funktionen haben, die in ihren Verträgen mit den Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) oder anderen Regierungsbehörden festgelegt sind. Diese Verantwortlichkeiten können je nach Programm oder Vertrag variieren.