Was ist ein Beispiel für einen Pflegebericht?

Alter: 65

Sex: Männlich

Diagnose: Akuter Myokardinfarkt

Geschichte der gegenwärtigen Krankheit:

Herr Smith wurde gestern mit Brustschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert. Vor seiner Ankunft hatte er etwa 30 Minuten lang Schmerzen in der Brust gehabt. Der Schmerz wurde als drückend und druckartig beschrieben. Es befand sich im substernalen Bereich und strahlte in den linken Arm und Kiefer aus. Herr Smith berichtete außerdem von Kurzatmigkeit, Übelkeit und Erbrechen.

Frühere Krankengeschichte:

Herr Smith hat eine Vorgeschichte von Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Diabetes. Er ist auch ein ehemaliger Raucher.

Sozialgeschichte:

Herr Smith ist verheiratet und hat zwei Kinder. Er ist ein pensionierter Postangestellter. Er verbringt gerne Zeit mit seiner Familie, angelt und spielt Golf.

Medikamente:

Herr Smith nimmt Metoprolol, Lisinopril und Simvastatin.

Pflegebewertung:

Der Beurteilung zufolge liegt Herr Smith in einer Halb-Fowler-Position im Bett. Er ist aufmerksam und orientiert x3. Seine Vitalzeichen sind wie folgt:

* Blutdruck:140/90 mmHg

* Herzfrequenz:80 Schläge pro Minute

* Atmung:18 Schläge pro Minute

* Temperatur:98,6°F

* Sauerstoffsättigung:94 % der Raumluft

Mr. Smiths Haut ist warm, trocken und blass. Seine Schleimhäute sind feucht. Seine Herztöne sind regelmäßig und es gibt kein Murmeln, Galoppieren oder Reiben. Seine Lungen sind beidseitig auskultierbar. Sein Bauch ist weich, nicht aufgebläht und es gibt keine Druckempfindlichkeit oder Elastizität. Seine Extremitäten sind warm und es gibt keine Ödeme.

Pflegediagnose:

* Risiko einer verminderten Herzleistung im Zusammenhang mit einer beeinträchtigten Kontraktilität und einem verminderten Blutfluss

* Aktivitätsintoleranz im Zusammenhang mit verminderter Muskelkraft und Müdigkeit

* Ineffektive Atemwegsfreigabe aufgrund zurückgehaltener Sekrete und Dyspnoe

* Unzureichende Kenntnisse in Bezug auf medizinische Behandlung und Krankheitsverlauf

Pflegeinterventionen:

* Überwachen Sie regelmäßig die Vitalfunktionen.

* Sauerstoff wie vorgeschrieben verabreichen.

* Ermutigen Sie zum Husten und zu Atemübungen.

* Führen Sie bei Bedarf eine Absaugung durch.

* Bei Bedarf bei Aktivitäten des täglichen Lebens unterstützen.

* Aufklärung der Patienten über Medikamente, Ernährung und Aktivitätseinschränkungen.

Erwartete Ergebnisse:

* Herr Smith wird eine ausreichende Herzleistung aufrechterhalten, was durch stabile Vitalfunktionen und das Fehlen von Ödemen belegt wird.

* Herr Smith toleriert Aktivitäten ohne Atemnot oder Müdigkeit.

* Herr Smith sorgt dafür, dass die Atemwege frei bleiben, was durch das Fehlen zurückgehaltener Sekrete und Atemnot nachgewiesen wird.

* Herr Smith wird ein Verständnis für seine medizinische Behandlung und seinen Krankheitsverlauf nachweisen.