Was ist ein Sentinel-Ereignis in einem Pflegeheim?

Ein Sentinel-Ereignis in einem Pflegeheim ist ein schwerwiegender oder schädlicher Vorfall, der zum Tod oder zu schweren physischen oder psychischen Verletzungen eines Bewohners führt. Zu den konkreten Fällen schwerwiegender körperlicher oder psychischer Verletzungen zählen Verletzungen, die eine medizinische Behandlung, einen Krankenhausaufenthalt oder eine wesentliche Veränderung des Zustands des Bewohners erfordern.

Beispiele für Sentinel-Ereignisse in Pflegeheimen können sein:

- Stürze mit Brüchen oder Kopfverletzungen

- Druckstellen oder Hautgeschwüre, die sich entwickeln oder verschlimmern

- Medikationsfehler, die zu Nebenwirkungen oder Komplikationen führen

- Infektionen oder übertragbare Krankheiten, die sich innerhalb der Einrichtung ausbreiten

- Vernachlässigung oder Missbrauch, der zu körperlichen oder emotionalen Schäden führt

- Flucht des Bewohners, die zu Verletzungen oder Verlusten führt

- Unsachgemäßer Gebrauch von Rückhaltesystemen, der zu Verletzungen oder Beschwerden führt

- Unangemessene Pflegepläne, die nicht auf die Bedürfnisse der Bewohner eingehen

- Versäumnis, die erforderliche Aufsicht oder Unterstützung bereitzustellen

- Fehlende Protokolle zur Infektionskontrolle, die zu Ausbrüchen oder Infektionen führen

Sentinel-Ereignisse in Pflegeheimen sind oft vermeidbar und machen auf systemische Probleme oder Ausfälle in der Einrichtung aufmerksam. Sie erfordern eine sofortige Untersuchung und Korrekturmaßnahmen, um die Sicherheit der Bewohner zu gewährleisten und zukünftige Vorfälle zu verhindern.