Wie man ein Formular ausfüllen CMS 1500

Der Formular- CMS -1500 Formular wird von Anbietern im Gesundheitswesen verwendet, um Medicare Ansprüche einzureichen . Es wird ausgefüllt und an Medicare Träger, Teil A /B Medicare Administrative Contractors, und Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractors eingereicht . Der Formular- CMS - 1500 ist ein Papierform , für elektronische Lese von Optical Character Recognition Geräte standardisiert. Was Sie brauchen
Formular CMS -1500
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den Anspruch Art in Box 1 Wählen Sie und geben Sie Identifikationsnummer des Patienten von seiner ID-Card Vorteile in Box 1a . In Box 2 , geben Sie seinen Nachnamen , Vornamen, dann mittlere Initiale . Verwenden Sie keine Kommas auf Formular CMS -1500 Ansprüche . Füllen Sie das Geburtsdatum des Patienten im achtstelligen Format ( MMDDCCYY ) und wählen Sie die entsprechende Geschlechterkontrollkästchen . In Feld 5 geben Sie die Postanschrift und die Telefonnummer des Patienten. In Box 8, wählen Sie die richtige Box für Familienstand und Beschäftigung Patienten.
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Wenn der Patient wird auch von anderen Versicherungen abgedeckt , die Liste den Namen des in Feld 4 der Versicherten. Wenn der Patient die versicherte Person , geben Sie " SAME ". Wenn dieser Anspruch wird der primäre Anspruch für den Patienten sein , lassen Sie die Felder 4 , 6 und 7 leer. Wenn Box 4 abgeschlossen ist, auch komplette Kästen 6 , 7 und 11 . Box 9 gilt nur für einen kleinen Prozentsatz der Forderungen und wird nicht verwendet, es sei denn, Medigap Deckung vorhanden ist. In Box 10 , wählen Sie , wenn der Anspruch wegen eines Unfalls oder einer Verletzung ist .
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Boxen 12 und 13 sind Signaturfelder für den Patienten oder seines Vertreters . Es ist angemessen, dieses Feld auf "auf Datei" gekennzeichnet werden, wenn die Freigabe ist auch auf Datei. Sie müssen auch mit sechs oder acht Ziffern Daten in MMDDCCYY Format datiert werden. Geben Sie das Datum des Beginns der Krankheit oder dem Tag des Unfalls in Box 14 . Feld 15 wird derzeit bei den meisten Ansprüchen verwendet . Wenn der Patient nicht aufgrund ihrer Krankheit oder Unfall , komplette Box 16 zu arbeiten. In Box 17, geben Sie den Namen des vorlegenden oder Bestellgesundheitsdienstleister . In Feld Nr. 17b . , Geben Sie seine nationalen Provider Identifier Nummer oder NPI . Feld 17a wird nicht mehr verwendet . Feld 18 , wenn der Anspruch auf einen Krankenhausaufenthalt stehen. Box 19 ist abgeschlossen, wenn der Anspruch für die routinemäßige Fußpflege. Box 20 bezieht sich auf außerhalb Laborarbeit . Wenn außerhalb Laborarbeit durchgeführt wurde, geben Sie die Dollar-Betrag . Complete Box 21 durch Eingabe aller Buchstaben und Zahlen des ICD -9-CM -Code für die Primärdiagnose . Kommastellen sind nicht zu verwenden. Geben Sie Nebendiagnose in Linien 2 , 3 und 4 . Box 22 nicht verwendet und sollte leer bleiben. Schreiben Sie die 11-stellige Behandlung Zulassungsnummer in Feld 23 , wenn vorherige Genehmigung wurde für das Verfahren erforderlich ist.
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In Box 24, der schraffierten Fläche und der weiße Bereich kann notwendig sein Felder . Wenn die Abrechnung für die medizinische Versorgung , geben Sie den Universal Product Anzahl im schraffierten Bereich der 24a . Wenn die Abrechnung für den Arzt verabreicht Medikamente , schreiben die NDC- Informationen in dem schraffierten Bereich in 24a und 24d . In den nicht-schattierten Teile der Kästen 24a - . B . und d . - . G, füllen Sie das Datum, Standort -Code , Code- Verfahren , Diagnosecode , Gebühr für den Service, und die Menge in die entsprechenden Felder gemacht . Box 24c . wird nicht mehr verwendet . Falls zutreffend, markieren Frühe Perioden Screening oder Familienplanung in Box 24 Stunden . Geben Sie NPI -Dienstleisters in Box 24j .
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Geben Sie USt-ID- Nummer des Providers in Box 25 . Schreiben Sie medizinische Rekordzahl Patienten in Box 26 , um bei der Lokalisierung der Dateien, wenn das Formular CMS -1500 zurückgegeben zu unterstützen. Überprüfen Sie den Block , um anzuzeigen, wenn die Gesundheitsdiensteanbieterübernimmt Zuordnung von Medicare-Leistungen in Box 27 . Komplettboxen28-30 mit der vollen Dollarbetrag für alle Leistungen , die Höhe bezahlt und der Restbetrag . Feld 31 sollte vom Anbieter oder einem Vertreter unterschrieben und datiert werden . Schreiben des Anbieters Name, Adresse, Stadt, Bundesland, Postleitzahl , Telefonnummer und NPI in Box 32 . In Box 33, füllen Sie die Adresse des Rechnungsanbieter, Telefonnummer und NPI , falls abweichend von des Dienstleisters .