Wie füllen Sie die CMS 1500 Antragsformular

Medicare- Forderungen, die nicht über das elektronische System eingereicht , müssen auf dem Formular CMS -1500 , einem vorgedruckten Formular für optische Zeichenerkennung ( OCR) optimiert elektronische Lese eingereicht werden. Das ausgefüllte Formular wird an Medicare Träger und Vertragspartner für die Erstattung der Kosten von Gesundheitsleistungen ausgeben Medicare-Patienten vorgelegt . Während die meisten Ansprüche werden derzeit durch die Accredited Standards Committee ( ASC) X12N 837 professionellen elektronischen Akten Format abgelegt , gibt es einige Ansprüche , die noch über das Formular CMS -1500 eingereicht werden . Was Sie
CMS -1500 Form
Schwarztintenstift
Weitere Anweisungen anzeigen Brauchen
1

komplette Abschnitte 3.1 , 5 und 8, die Allgemeinen Informationen über den Patienten . Schreiben Sie in nur schwarze Tinte oder geben die Antworten . Komplette Abschnitte 4, 6 , 7 und 11 , wenn der Patient auch durch andere Versicherungen abgedeckt . Beantworten Sie die Fragen in diesen Abschnitten falls zutreffend. Komplette § 9 , wenn Medigap Deckung vorhanden ist. Wenn nicht, lassen Sie dieses Feld leer. In § 10 , wählen Sie die entsprechende Box , wenn der Anspruch wegen eines Unfalls oder einer Verletzung ist . Lassen Sie den Patienten Zeichen Abschnitte 12 und 13, und Datum.
2

§ 15 kann leer gelassen werden . Komplette § 16 , wenn der Patient aus der Arbeit durch Krankheit , Unfall oder Behandlung. Schreiben Sie den Namen und nationale Provider Identifier ( NPI) Anzahl der Leistungserbringer Bestellung der Behandlung in § 17 . § 18 wird verwendet, wenn der Anspruch bezieht sich auf einen Krankenhausaufenthalt . Füllen Sie diesen Abschnitt, wenn anwendbar. Komplette § 20 , wenn sie außerhalb Laborarbeit ist in dem Anspruch enthalten.
3

Geben Sie den ICD -9-CM -Code für die Primär-und Sekundärdiagnose in § 21 . Einige Kenntnisse der medizinischen Codierung wird für diesen Abschnitt benötigt . § 22 sollte leer bleiben. Wenn Genehmigung wurde für das Verfahren erforderlich , schreiben die 11-stellige Code Genehmigung in § 23 .
4

die weißen Felder des § 24 der geltenden Informationen vollständig . In dem rosa schattierten Abschnitt , geben Sie den Universal Product Nummer oder die NDC- Informationen für alle anderen Arzneimittel oder medizinische Versorgung . Komplette § 25 mit der ID des Anbieters Tax oder Arbeitgeber ID-Nummer. Wenn der Provider übernimmt Zuordnung von Medicare-Leistungen , füllen Sie Abschnitt 27 .
5

Schreiben Sie den Betrag für Dienstleistungen in § 28 geschuldet ist, und die Menge bereits in § 29 bezahlt . § 30 ist für den Restbetrag , obwohl dieses Feld nicht erforderlich. Ein Vertreter der Anbieter sollte § § 31 und 32 abzuschließen. Komplette § 33 mit Kontaktinformationen , wenn ein Aussenabrechnungsstelleverwendet wird.