Welche Dokumente in der Krankenakte sollten bei der Codierung überprüft werden?

Die folgenden Dokumente in der Krankenakte sollten bei der Codierung überprüft werden:

1. Hauptbeschwerde :Dieses Dokument enthält eine kurze Zusammenfassung der Gründe des Patienten, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es sollte überprüft werden, um die Hauptdiagnose zu ermitteln.

2. History of Present Illness (HPI) :Dieses Dokument bietet einen detaillierten Überblick über die Symptome des Patienten, einschließlich Beginn, Dauer, Schweregrad und Ort. Es sollte überprüft werden, um zusätzliche Diagnosen zu identifizieren und die Hauptdiagnose zu untermauern.

3. Anamnese (PMH) :In diesem Dokument werden die bisherigen Erkrankungen und Behandlungen des Patienten aufgeführt. Es sollte überprüft werden, um etwaige Komorbiditäten zu identifizieren, die sich auf die aktuelle Diagnose und Behandlung auswirken könnten.

4. Sozialgeschichte (SH) :Dieses Dokument enthält Informationen über den Lebensstil des Patienten, einschließlich seines Berufes, seiner Hobbys und sozialen Aktivitäten. Es sollte überprüft werden, um alle Faktoren zu identifizieren, die möglicherweise zum aktuellen Zustand des Patienten beitragen.

5. Körperliche Untersuchung (PE) :In diesem Dokument werden die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung aufgezeichnet, einschließlich Vitalfunktionen, allgemeinem Erscheinungsbild und spezifischen Befunden für jedes Körpersystem. Es sollte überprüft werden, um etwaige Anomalien zu identifizieren, die die Diagnose stützen könnten.

6. Labortests :Diese Dokumente enthalten die Ergebnisse von Labortests, die am Patienten durchgeführt wurden, wie z. B. Bluttests, Urintests und bildgebende Untersuchungen. Sie sollten überprüft werden, um etwaige abnormale Befunde zu identifizieren, die die Diagnose stützen könnten.

7. Bildgebungsstudien :Diese Dokumente enthalten die Ergebnisse von bildgebenden Untersuchungen, die am Patienten durchgeführt wurden, wie z. B. Röntgenaufnahmen, CT-Scans und MRTs. Sie sollten überprüft werden, um etwaige Anomalien zu identifizieren, die die Diagnose stützen könnten.

8. Operative Berichte :Diese Dokumente bieten einen detaillierten Bericht über alle am Patienten durchgeführten chirurgischen Eingriffe. Sie sollten überprüft werden, um durchgeführte Eingriffe zu identifizieren und die Diagnose zu stützen.

9. Konsultationsberichte :Diese Dokumente geben die Meinungen anderer medizinischer Fachkräfte wieder, die zur Patientenversorgung konsultiert wurden. Sie sollten überprüft werden, um etwaige zusätzliche Diagnosen zu identifizieren und den Behandlungsplan zu unterstützen.

10. Entlassungszusammenfassung :Dieses Dokument bietet eine Zusammenfassung des Krankenhausaufenthalts des Patienten, einschließlich Diagnose, Behandlung und Prognose. Es sollte überprüft werden, um die Richtigkeit der Informationen zu überprüfen und etwaige zusätzliche Diagnosen zu identifizieren, die möglicherweise übersehen wurden.

Durch die Durchsicht aller dieser Dokumente können Kodierer sicherstellen, dass sie die Krankengeschichte und den Gesundheitszustand des Patienten vollständig verstehen und so die entsprechenden Kodierungen genau zuordnen können.