Name des Patienten: [Name des Patienten]
Datum: [Datum]
Kontonummer: [Kontonummer]
Verfahren/Dienstleistung | Betrag
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Routineuntersuchung | 50,00 $
Röntgen | 150,00 $
Labortests | 100,00 $
Medizinische Versorgung | 50,00 $
Medikamente | 30,00 $
Krankenhausaufenthalt | 1.000,00 $
Physiotherapie | 200,00 $
Langlebige medizinische Geräte | 150,00 $
Gesamtbetrag: 1.780,00 $
Versicherungszahlung: 1.000,00 $
Verantwortung des Patienten: 780,00 $
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