Was bedeutet die Entscheidung über einen medizinischen Anspruch?

Wenn ein medizinischer Anspruch „entschieden“ wird, bedeutet dies, dass er von der Versicherungsgesellschaft oder dem Schadensverwalter bearbeitet wurde. Dieser Prozess umfasst die Prüfung des Anspruchs auf Berechtigung, die Prüfung auf medizinische Notwendigkeit und die Festlegung des angemessenen Betrags für die erbrachten Leistungen.

Im Rahmen des Entscheidungsverfahrens prüft die Versicherungsgesellschaft, ob der Patient eine versicherte Person im Rahmen der Versicherungspolice ist. Sie überprüfen auch die Lizenz und Zertifizierung des Anbieters. Die Versicherung prüft dann, ob die erbrachten Leistungen medizinisch notwendig sind. Dies bedeutet, dass die Leistungen als notwendig erachtet werden müssen, um den Zustand des Patienten zu behandeln, und dass es keine anderen sinnvollen Alternativbehandlungen gibt.

Sobald der medizinische Anspruch geprüft wurde, legt die Versicherungsgesellschaft den angemessenen Betrag für die Kosten für die Leistungen fest. Dies basiert auf einer Reihe von Faktoren, darunter der Art der erbrachten Dienstleistungen, den üblichen Gebühren für diese Dienstleistungen und den Mitversicherungs- oder Zuzahlungsanforderungen der Versicherungspolice.

Die Versicherungsgesellschaft sendet dem Patienten und dem Leistungserbringer eine Mitteilung, in der die Ergebnisse des Beurteilungsverfahrens erläutert werden. Wird dem Anspruch stattgegeben, leistet die Versicherung die Zahlung direkt an den Anbieter. Wird der Anspruch abgelehnt, kann der Patient gegen die Entscheidung Berufung bei der Versicherungsgesellschaft einlegen.

Wenn ein medizinischer Anspruch abgelehnt wird, ist der Patient möglicherweise auch für die Bezahlung der erbrachten Leistungen verantwortlich und kann möglicherweise eine Beschwerde bei der staatlichen Versicherungsbehörde einreichen.