Wie funktioniert die medizinische Abrechnung mit der Versicherung?

1. Patientenbesuch :Wenn ein Patient medizinische Leistungen in Anspruch nimmt, erstellt die Praxis des Gesundheitsdienstleisters einen medizinischen Anspruch. Dieser Anspruch umfasst Details wie die persönlichen Daten des Patienten, die Diagnose, durchgeführte Eingriffe und die damit verbundenen Kosten.

2. Einreichung durch Gesundheitsdienstleister :Der Gesundheitsdienstleister reicht den medizinischen Anspruch entweder elektronisch oder per Post bei der Versicherungsgesellschaft des Patienten ein.

3. Bewertung der Versicherungsgesellschaft :Die Versicherungsgesellschaft prüft den Anspruch auf Richtigkeit und prüft, ob die Leistungen durch die Versicherungspolice des Patienten abgedeckt sind. Dies kann die Prüfung der Berechtigung, Vorautorisierung und Netzwerkteilnahme umfassen.

4. Erläuterung der Vorteile (EOB) :Wenn der Anspruch genehmigt wird, sendet die Versicherungsgesellschaft eine EOB an den Patienten und den Gesundheitsdienstleister. Das EOB bietet eine detaillierte Erläuterung des Versicherungsschutzes, einschließlich der zulässigen Höhe, etwaiger Anpassungen und der finanziellen Verantwortung des Patienten.

5. Patientenzahlung :Der Patient ist für die Zahlung des Restbetrags verantwortlich, der nicht durch die Versicherung gedeckt ist. Dazu können Zuzahlungen, Selbstbehalte oder Mitversicherungen gehören. Einige Gesundheitsdienstleister stellen dem Patienten diese Beträge möglicherweise direkt in Rechnung.

6. Erstattung an den Gesundheitsdienstleister :Die Versicherungsgesellschaft erstattet dem Gesundheitsdienstleister den zulässigen Schadensbetrag abzüglich etwaiger Anpassungen.

7. Ablehnungen und Einsprüche :In einigen Fällen können Versicherungsgesellschaften Ansprüche ganz oder teilweise ablehnen, unter Berufung auf Gründe wie fehlenden Versicherungsschutz, medizinische Notwendigkeit oder fehlende Informationen. Gesundheitsdienstleister und Patienten können Berufung einlegen, wenn sie der Meinung sind, dass der Anspruch berechtigt ist und abgedeckt werden sollte.

8. Koordinierung der Leistungen :Wenn ein Patient über mehrere Versicherungen verfügt, kann es zu einer Leistungskoordinierung kommen. Dadurch wird bestimmt, welche Versicherungspolice der Hauptzahler und welche der Zweitzahler ist. Durch den Koordinierungsprozess wird sichergestellt, dass die Gesamtversicherung des Patienten die Gesamtkosten nicht übersteigt.

Die medizinische Abrechnung mit Versicherung erfordert eine sorgfältige Dokumentation, die Einhaltung der Versicherungsregeln und die Kommunikation zwischen dem Gesundheitsdienstleister, dem Patienten und der Versicherungsgesellschaft. Es ist wichtig, die Bedingungen und Einschränkungen des Versicherungsschutzes zu verstehen, um eine korrekte Abrechnung sicherzustellen und Zahlungsprobleme zu minimieren.