Anleitung zum Ausfüllen CMS 1500 Antragsformulare in North Carolina

Die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS ) Form 1500 ist eine medizinische Behandlungsform durch medizinische Dienstleister und Lieferanten verwendet, um eine Träger Medicaid in Rechnung stellen. Die National Uniform Anspruch Ausschuss ( NUCC ) ist verantwortlich für die Aktualisierung und Pflege der Form, die schon viele Male geändert hat , wie gebraucht. Das jüngste Update , ab 2010 , war die Umsetzung der nationalen Provider Identifier Number.The CMS 1500 -Formular ist bei Druckern und lokalen Büromärkten verkauft. Die US-Regierung Druck Bürobedarf sie als gut und kann durch den Aufruf 1-866-512-1800 kontaktieren. Anleitung
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in der in der linken oberen Ecke Trägerblock Geben Sie der Versicherungsträger Name und Adresse. Lassen Sie die zweite Adresszeile leer, wenn Sie nur eine Zeile für die Adresse und eine Linie für die Stadt, Staat und Reißverschluss. Kürzen Sie den Zustand Namen.
2

Mark des Patienten Versicherungsträger mit einem "X".
3

Geben Versicherungsidentifikationsnummerdes Patienten. Verwenden Sie eine Mitarbeiter- ID- wenn dies Schadensersatzanspruch und soziale Sicherheit oder Steueridentifikationsnummer des Patienten eines Arbeiters , ob dies eine andere Schaden-und Unfall Anspruch .
4

Geben Sie den Nachnamen des Patienten , Vorname und Initiale . Trennen Sie die Einträge durch Kommas . Geben Sie das Geburtsdatum als: MM /TT /JJJJ und markieren Sie das Geschlecht des Patienten mit einem "X "
5

Geben Sie den Namen des Versicherten , falls abweichend von den Patienten. . Verwenden Sie beispielsweise den Arbeitgeber letzten , ersten und zweiten Vornamen in eines Arbeitnehmers Entschädigung Fall .
6

Geben Sie die Adresse des Patienten und der Beziehung des Patienten an den Versicherten . Geben Sie "Selbst" , wenn der Patient die Person mit Versicherung.
7

Geben Familienstand und Beschäftigungsstatus des Patienten. Wenn der Patient hat eine zusätzliche Versicherung , füllen Sie Abschnitt 9 die gleiche Weise vorherigen und identische Linien wurden ausgefüllt . Wenn nicht , lassen Sie leer.
8

Angabe, ob die Verletzung Zusammenhang mit der Arbeit , Auto oder andere .
9

Angabe, ob eine Unterschrift des Patienten auf Datei auf der Unterschriftszeile . Print " Signature on File " oder " SOF ", wenn Sie eine Signatur und geben das Datum der Unterschrift wurde in MM /TT /JJJJ erhalten . Wenn nicht, print " Keine Unterschrift auf Datei . "
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Verwenden Sie die Elemente 14 bis 33 , um spezifische Fragen über die Krankheit des Patienten oder Verletzungen , Krankengeschichte und medizinische angefallenen Gebühren zu beantworten.