ein Typ x in der Box neben dem Versicherungs Sie Abrechnung werden in Box 1 .
2
Geben Sie die Versicherung Identifikationsnummer für den Versicherungsnehmer in Feld 1a . Der Versicherungsnehmer ist die Person , deren Name auf der Versichertenkarte
3
Typnamen so: . . Nachname , Vorname
4
Geben Sie andere Versicherungsnehmer Informationen in Feld 9 . Ein Patient könnte Sekundärberichterstattung haben von einem Elternteil , Ehepartner oder sich selbst . Komplett -Boxen 9a bis 9d mit Informationen des Sekundär Versicherungsnehmer . Wenn es keine Sekundär Versicherung, dieses Feld leer lassen .
5
Geben Sie ein x in den Feldern in Abschnitt 10 zu wählen ja oder nein , wenn der Anspruch Unfall stehen. Wenn der Anspruch des Patienten ist nicht verwandten Unfall , wählen Sie " Nein" für alle Optionen .
6
Geben Sie SOF, oder Unterschrift auf Datei , in Schachteln 12 und 13 , solange der Patient die Einwilligung unterzeichnet zu bilden, um ihre Informationen mit der Versicherungsgesellschaft Sie die Abrechnung sind zu teilen. Sie müssen in der Lage sein , den Nachweis der Unterschriften in der Veranstaltung, die Sie geprüft werden, bereitzustellen.
7
Geben Sie das Datum des Unfalls oder dem Datum der Patient krank wurde , in Feld 14 . Box 14 muss nur ausgefüllt werden, wenn die Krankheit oder Verletzung bezieht sich auf die Dienstleistungen der Patient erhalten hat.
8
Füllen Sie Feld 15 , wenn das Versicherungsunternehmen muss wissen, wenn der Patient krank gewesen mit der Krankheit in Feld 14 angegeben.
9
Geben Sie der " von und zu " Termine, an denen der Patient aus der Arbeit in Feld 16 sein. Dieser Abschnitt des Formulars ist für Schadensersatzansprüche des Arbeiters .
10
den Arzt , der den Patienten in Feld 17 genannten Enter. Box 17a ist für die Arzt UPIN oder einzigartige Provider Identifier . Box 17b ist für die National -Provider Identifier oder NPI vorbehalten.
11
Wählen Sie " Ja", wenn Labore außerhalb Ihres Büros gemacht, und in Feld 20 den Betrag, der zurückgezahlt werden muss.
12
bis zu vier Diagnose-Codes in Feld 21 die Eingabetaste. Der Arzt wird die Diagnose Informationen geben , aber Sie können verpflichtet werden, in Ihrem ICD- 9-Code Buch nach den Codes .
13
Informationen in Feld 22 Geben Sie nur, wenn Sie die Abrechnung Medicaid sind . Referenz Nummern werden von Medicaid bereitgestellt werden.
14
keine Genehmigung Zahlen in Feld 23 die Eingabetaste. Wenn ein Produkt oder eine Dienstleistung erfordert Genehmigung vorher , würde die Versicherungsgesellschaft müssen angemeldet werden müssen und würden Sie mit einer Berechtigungsnummer angeben , wenn genehmigt.
15
die " von und zu " geht die empfangene Patienten eingeben Dienstleistungen oder Produkte in den Räumen unterhalb Feld 24a .
16
Geben Sie den Ort der Leistungserbringung gemäß Feld 24b . Jeder Ort der Dienstleistung wird von einer zweistelligen Zahl dargestellt.
17
Geben Sie , wenn der Service war ein Notfall , indem Sie einen Y für Ja oder N für nicht unter Feld 24c .
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Geben Sie die CPT (oder Current Procedural Terminology , nach der American Medical Association) , in Feld 24d . Suchen Sie die CPT -Code für das Produkt oder die Dienstleistung zu Ihren Patienten zur Verfügung gestellt . Fügen Sie alle Modifikatoren für die CPT-Code , wie die Verfahren auf der rechten Seite des Körpers erfolgt. Eine Liste der Modifikatoren sollte in Ihrem CPT Code-Buch aufgenommen werden.
19
Geben Sie eine 1, 2 , 3 oder 4 unter Feld 24e , um die Diagnose Sie in Feld 21 aufgeführt , die auf das Verfahren bezieht Code angeben .
20
Geben Sie die Gebühren für die Dienstleistung oder Verfahren in Feld 24f . Geben Sie die Menge der Dienstleistungen oder Produkte, die unter 24g -Box . Springen zum Feld 24j , geben Sie die Artikelnummeroder NPI -Dienstleisters .
21
Geben Sie die Steuer-Identifikations des Abrechnungsanbieter und wählen Sie EIN Feld 25 . Weiter Feld 26 , wenn Sie eine Referenz für sich selbst brauchen .
22
immer "ja" wählen , um die Zuweisung für Feld 27 zu akzeptieren.
23
die gesamten Kosten, die Sie eingeben Abrechnung sind für in Feld 28; alle Gebühren , die bezahlt waren, werden in Feld 29 aufgeführt werden, und die verbleibende Summe wird in Feld 30 aufgeführt werden.
24
Haben Sie den Arzt oder Anbieter Zeichen in Feld 31 , geben Sie den Namen und die Anschrift erhielt der Patient Dienstleistungen oder Produkte in Feld 32, und beinhalten die NPI in Feld 32a . Geben Sie den Anbieter oder Einrichtung Vorlage der Anspruch in Feld 33, und beinhalten die NPI in Feld 33a .
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