Wie CMS -1500 Formulare für UHC & Datei Ameri

Unitedhealthcare und Ameri Krankenkassen Formular verwenden CMS -1500 vom Zentrum für Medicare und Medicaid Services geliefert. CMS -1500 Formen ermöglichen Rechnungssteller zu Patient Ansprüche auf Rentenzahlungen erhalten einzureichen. Die Form erfordert Informationen über den Patienten , den Versicherten , die Krankenkasse und der Arzt oder Ärztin , die den Service gemacht . Anleitung
Patient Abschnitt
1

Erhalten Formular CMS -1500 von Ihrem Arzt , kontaktieren Sie die Vereinigten Staaten Printing Office bei 202-512-0455 oder http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Mit dunkler Tinte , füllen Sie den Namen des Patienten , Adresse und Telefonnummer auf den Linien 2 , 5 und 6 . Geben Sie das Geburtsdatum auf der Linie 3 zusammen mit dem Geschlecht des Patienten
2

Überprüfen Sie das entsprechende Kästchen auf der Linie 6 , die Beziehung des Patienten an die Versicherten : . Selbst, Ehepartner , Eltern oder andere . Geben Familienstand und Beschäftigung /Studentenstatus des Patienten in Feld 8 .
3

Mark der Raum auf der Linie 10, wenn der Grund für die Behandlung ergab sich aus einem Vorfall am Ort der Beschäftigung des Patienten , ein Auto- Unfall oder einem anderen Unfall. Geben Sie den Zustand, wo der Vorfall oder Unfall stattgefunden hat. Lassen Sie den Patienten unterschreiben und datieren Sie das Formular. Wenn der Patient nicht in der Lage Unterzeichnung , kann die Person das Formular unterschreiben.
Versicherte Abschnitt
4

Geben Sie die Identifikationsnummer der versicherten Person auf der Linie 1a und geben wenn der Patient die versicherte Person oder jemand anderes. Schreiben Sie den Namen der versicherten Person auf der Linie 4 und seine Adresse und Telefonnummer in Zeile 7 .
5

in politischen Informationen des Versicherten in Zeile 11 schreiben . Diese besteht aus dem politischen Gruppe oder FECA Nummer. Fügen Geburtsdatum und Geschlecht der versicherten Person in Unterkategorien 11a und 11b .
6

bieten die Arbeitgeber den Plan auf Zeile 11c . Angabe, ob die versicherte Person keine anderen Leistungen der Krankenversicherung . Füllen Sie alle Informationen für einen zweiten Versicherer in Zeile 9 .
7

Haben die versicherte Person unterschreiben und datieren Sie das Formular.
Provider Abschnitt
8

im Namen des genannten Anbieters schreiben Leitung 17 und seine NPI Zahl in Zeile 17a . Tragen Sie die genannten Provider die Adresse und die Telefonnummer auf der Leitung 33 .
9

in dem Namen der Einrichtung, in der medizinische Dienst wurde auf der Linie 24 vorgesehen schreiben . Geben Sie die Daten und Arten von Dienstleistungen in den Räumen unterhalb der Linie 24 .
10

Schreiben in den Ladungen auf der Leitung 28 .
11

Haben Sie den Arzt, Zeichen und Datum die Form . Fügen Sie Informationen über die Anlage und dem NPI -Code. Der Arzt wird dann das Formular .