Füllen Sie das Antragsformular , indem Sie Ihren Namen, Adressinformationen , Geburtsdatum und Geschlecht. Da die Patienten oder autorisierten Person Ausfüllen des Formulars im Namen des Patienten , werden Sie nicht brauchen, um die Felder 1 und 1a an der Spitze beenden. Dieser Abschnitt ist für die medizinische Informationsträger. Weiter zu füllen Sie das Formular von der versicherten Person Name, Adresse Informationen der versicherten Person und die Beziehung des Patienten aufschreiben , die der versicherten Person - . Wenn unterschiedliche
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Versorgungsstatus des Patienten und ob ihr Zustand war von einem Arbeitsunfall , Autounfall oder eine andere Art von Unfall. Geben Sie die Informationen des Versicherten wie dem Richtliniengruppe oder FECA Nummer , Geburtsdatum , Geschlecht und ihres Arbeitgebers Name oder Name der Schule . Notieren Sie sich den Namen und die Versicherung , ob die versicherte Person keine andere Versorgungsleistungen .
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Platz in der erforderlichen Informationen von jemand anderem liefern Versicherung für den Patienten. Fügen Sie ihre Versicherung Name, Arbeitgeber- Namen oder Schulnamen, Versicherungsnummer, Geburtsdatum und Geschlecht. Beenden Sie das Formular ausgefüllt mit der Unterzeichnung und Datierung der Unterschriftszeile entweder als Patient oder autorisiert wurden. Auch haben die versicherte Person das Formular unterschreiben . Der Boden der Form beschreiben, medizinische Informationen und Verfahren für den Patienten gegeben wird vom Arzt ausgefüllt werden.
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