Füllen Sie die drei Teile des CMS 1500 Form (früher HCFA 1500 Formular). Füllen Sie das Oberteil , wenn Sie die Versicherungsträger, der Mittelteil sind , wenn Sie der Patient oder der Versicherer für den Patienten und den unteren Teil , wenn Sie oder jemand, der Arzt , die medizinische Leistungen wie Krankenwagenfahrer sind .
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Überprüfen Sie das entsprechende Kästchen auf der Linie 1 über welche Art von medizinischen Anbieter oder planen, der Patient oder Versicherer . Platz in der Versicherungsanbieterdie Nummer auf der Linie 1a .
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Füllen Sie Abschnitt zwei , Linien 2 bis 13, wenn Sie der Patient oder jemand, der Versicherung für den Patienten hat . Geben Sie den Namen und die Adresse für den Patienten , Geschlecht, Geburtsdatum und Beziehungsstatus der versicherten Person . Fügen Sie die Telefonnummer des Patienten , Familienstand des Patienten, Beschäftigungsstatus und wie der Patient wurde verletzt. schreiben in die persönlichen Daten des versicherten , des Versicherten Politik Gruppenname, Gesundheits-Plan Namen und Arbeitgeber Namen. Geben wenn es eine andere versicherte Person für den Patienten und Informationen dieser Person als gut. Sowohl der Patient und die versicherte Person muss unterschreiben und datieren den zweiten Abschnitt .
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Komplette Linien 14 bis 33 , wenn Sie der Arzt die Teilnahme an den Patienten. Füllen Sie die notwendigen Informationen zu aktuellen Krankheit des Patienten , wenn der Patient diese Krankheit vor , die Diagnose und die Tage der Behandlung an den Patienten gegeben . Fügen Sie alle Gebühren des Dienstes für die Patienten gegeben und versorgen Ihren Provider -ID auf den entsprechenden Linien . Geben wo der Patient in Behandlung zusammen mit, wie viele Tage Krankenhausaufenthalt wurde vor der Unterzeichnung und Datierung der Form bereitgestellt. senden Sie das Formular an die Versicherungsanbieter für eine angemessene Entschädigung .
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