Wie füllen Sie das Antragsformular HCFA 1500

Eine Krankenversicherung Antragsformular oder HCFA 1500 bietet Patienteninformationen , Arztinformations -und Abrechnungscodes für Schadenzahlung durch die Versicherungsgesellschaft . Die Vollendung des HCFA 1500 Antragsformular erfordert Kenntnisse in der medizinischen Codierung . Allerdings können Büro-oder Service-Provider des Arztes die Codes und Provider-Informationen bieten, wenn Sie benötigt werden , um das Formular für die Versicherung abzuschließen. Anleitung
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Complete Box 1a durch Zugabe des Versicherten Identifikationsnummer auf ihrer Versichertenkarte aufgeführt. Legen Sie den Namen des Patienten in Box 2 zusammen mit ihrem Geburtsdatum und Geschlecht in Box 3 .
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Zeigen des Versicherten Namen in Box 4 . In Box 5, geben Sie die Adresse des Patienten. Markieren Sie die korrekte Beziehung Informationen für den Patienten in Box 6 . Geben Sie die Versicherten -Adresse in Feld 7 .
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Geben Familienstand des Patienten in Box 8 , indem Sie die richtige Option . Box 9 ist für andere Versicherungsinformationen vorbehalten. Verwenden Fach 10 das Kontrollkästchen , die Informationen über den Zustand des Patienten gibt , wie es ist , wenn die Beschäftigung - oder unfallbedingte .
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In der versicherten Politik Gruppennummer , Geburtsdatum , Geschlecht, Arbeitgeber Name und Plannamen in Feld 11 . Auch, ob das Kästchen " Ja" , wenn es eine andere Krankenversicherung ; Andernfalls überprüfen "nein". Lesen Sie die Rückseite des HCFA 1500 und unterzeichnen Box 12 , wenn Sie Ihre medizinischen Daten , um diejenigen, die sie angefordert haben möchten.
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Geben Sie den Begriff " Signature on File " oder " SOF " in Feld 13 . Box 14 erfordert das Datum der Krankheit oder wenn die Symptome zuerst aufgetreten. Komplett -Boxen 15 und 16 , wenn der Patient vorher für die gleiche Krankheit behandelt.
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Zeigen der Name des überweisenden Arztes in Box 17 . Geben Sie die Daten eingegeben und der Patient das Krankenhaus verlassen , sofern zutreffend, in Feld 18 . Weiter Box 19 und überprüfen Sie die richtige Box für Labor in Box 20 .
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Geben Sie die Diagnosecodes in Box 21 . Bis zu vier Codes können nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) Führung eingegeben werden. Nur vervollständigen Box 22 , wenn der Anspruch ist ein Medicaid Wiedervorlage . Box 23 ist für eine Vor-Autorisierung Nummer reserviert , wenn Sie eine haben.
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Complete Box 24 und geben Sie die Current Procedural Terminology (CPT )-Codes von der American Medical Association . Mehrere Codes werden mit mindestens einer Diagnose für jeden erlaubt.
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Geben Sie Steuernummer des Arztes in Box 25 . Kontonummer des Patienten wird in Box 26 erforderlich. Für den Arzt , um von der Versicherung bezahlt werden , muss überprüft werden, Box 27 "Ja". Box 28 bis 30 sind die Gesamtkostenfür die CPT-Codes .
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Legen Sie den Arzt Unterschrift in Feld 31 zusammen mit dem Datum . Box 32 erfordert die Anlage -Adresse. Zeigen Informationen des Abrechnungseinrichtung in Box 33 .