HFCA Formular 1500 Anleitung für Palmetto

Palmetto GBA hat seit den 1960er Jahren einer der größten Verwalter von Medicare- Krankenversicherung. Die HFCA 1500 Form ist die offizielle Standardform von Anbietern verwendet, um Ansprüche auf Erstattung von Medicare , Medicaid und Zusatzkrankenversicherungen wie Palmetto GBA vorlegen. Diese Formen kann sehr verwirrend für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sein, aber wenn Sie alle Ihre politischen Dokumente zu sammeln, bevor Sie die Hilfe Ihres Providers beginnen und zu gewinnen , das Ausfüllen von Formblättern wie der HFCA 1500 muss nicht schwierig sein. Was Sie und
HFAC 1500 Antragsformular
blaue oder schwarzen Stift
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1 Brauchen

in die Box entsprechend der Art der Gesundheitsversorgung anwendbar Füllen den Anspruch . Wenn dies ein Medicaid Anspruch , markieren Sie das Medicaid -Box dann schreiben Sie in der versicherten ID-Nummer des Patienten Heath Anspruch auf Versicherungsnummer ( HiCN ) .
2

Füllen persönlichen Informationen des Patienten. Schreiben Sie in Name, Geburtsdatum , Geschlecht , Anschrift und Telefonnummer des Patienten genau so, wie es auf seinem Medicare-Karte erscheint.
3

Geben Sie die angeforderten Informationen über die Versicherten , wenn der Patient nicht der Versicherungsnehmer . Wenn Medicare ist Erstversicherung des Patienten , lassen Artikelnummer 4 und 6 leer. Wenn der Patient Krankenversicherung Primär zu Medicare , geben Sie den Namen des Versicherten .
4

Geben Beziehung des Patienten durch Markieren des entsprechenden Feldes der Versicherten. Geben Sie die über die Versicherung Primär des Patienten auf Medicare , indem in Artikel 7 mit der Kontaktinformationen für den Versicherten und durch Ausfüllen Artikelnummer 11 mit der versicherten Richtlinieninformationen angeforderten Informationen .
5

in Artikel 8 Füllen und 10 auf den Familienstand des Patienten geben und anzugeben, ob die Verletzung berufsbezogene , Auto unfallbedingten oder auf eine andere Art von Unfall stehen.
6

Fragen Sie Ihren Provider in Artikel füllen 9a bis 9d mit Medigap Informationen Nutzen des Patienten. Der Anbieter sollte auch in der versicherten Politik /Gruppennummer , das Geburtsdatum und Geschlecht zu füllen, und stellen die Behauptung Verarbeitung Adresse des Medigap Versicherer in Feld 9c und der Payer -ID-Nummer in Feld 9d .
7 < p > Zeichen und Datum das Formular in Feld 12 mit Ihren vollständigen Namen und einer 6 oder 8-stellige Datum. Wenn der Patient nicht in der Lage , das Formular zu unterzeichnen, kann ein Vertreter unterzeichnen im Namen des Patienten. Der Patient oder Vertreter muss auch eine Unterschrift in Feld 13 die Erlaubnis für Medigap Vorteile für den Anbieter oder Lieferanten bezahlt werden.
8

Bereitstellung von Informationen über die aktuelle Krankheit oder Verletzung in Artikel 14 und 16 . Füllen Sie das Datum des aktuellen Verletzung, Krankheit oder Schwangerschaft , und wenn die Patienten eingesetzt wird, die Daten während der die Verletzung wird ihn an der Rückkehr zur Arbeit zu verhindern.
9

im Namen des Dienstanbieters Füllen Punkt 17 . In Feld 17a , haben die Anbieter fill in seinem UPIN und in Feld 17b , sein NPI . Diese Felder müssen ausgefüllt werden , wenn der Anbieter einen Dienst bestellt .
10

die angeforderten Informationen über Krankenhausaufenthalt des Patienten in Artikel 18 bis 20 Stellen . In Artikel 18, zeigen die Daten eines Krankenhausaufenthaltes auf die aktuelle Krankheit oder Verletzungen im Zusammenhang , und in Artikel 20 zu beachten, ob eine Außen Labor wurde für diagnostische Tests verwendet.
11

Haben der Anbieter ausfüllen Artikel 24 mit allen notwendigen Informationen zu Dienstleistungen und der Preise für diese Dienstleistungen. Der Anbieter muss den Termin und den Ort der Dienstleistung, entsprechende Verfahren Codes und Diagnosecodes Nummern , Gebühren für Dienstleistungen , Tage oder Einheiten , ID -Qualifikation und dem UPIN /NPI von Ärzten erbracht anzuzeigen.
12

Fragen Sie Ihren Provider in Artikel 25 mit der Bundessteuernummeroder Sozialversicherungsnummer und angeben, welche Zahl, die durch die Markierung des entsprechenden Feldes verwendet wird, zu füllen.
13

Haben der Anbieter füllen Sie Artikel 27 bis 30 mit den entsprechenden Zahlungsinformationen. In Artikel 27 muss der Anbieter darauf hin, dass er akzeptiert, Medicare-Leistungen . Artikel 28 muss mit der Gesamtladung für Dienstleistungen, Artikel 29 mit dem Betrag, den der Patient für diese Dienste bezahlt, und Artikel 30 mit dem Restbetrag gefüllt werden.
14

Fragen Sie den Anbieter zu unterzeichnen und Datum das Formular unter Punkt 31 und in 33 , sie zu bitten, ihre Telefonnummer , Rechnungs Name, Adresse und Postleitzahl sowie des Anbieters NPI in Artikel 33a zu liefern.