Krankenversicherung Denial Kriterien

Krankenkassen nutzen medizinische Notwendigkeit Kriterien als Werkzeuge, um in die klinische Entscheidungsfindung unterstützen. Obwohl Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister fahren Entscheidungen über Ihre Pflege, viele Verfahren , Fachbesuche, Untersuchungen, Krankenhausaufenthalte , Operationen, Verhaltensstörungen und Substanzmissbrauch Behandlung erfordert Genehmigung von Ihrer Versicherung . Die Unternehmen eine Bestimmung erlassen , die in einer Genehmigung oder Ablehnung von Dienstleistungen und Ansprüche führt. Medizinische Notwendigkeit Kriterien enthalten Richtlinien bei der Herstellung dieser Bestimmungen. Was ist medizinische Notwendigkeit Kriterien ?

Medizinische Notwendigkeit Kriterien sind Sätze von Leitlinien, die von Gesundheitsexperten verwendet, um die medizinische Notwendigkeit der Versorgung zu bestimmen. Versicherungen nutzen diese Richtlinien als Grundlage für Entscheidungen über die Vergabe von Pflege. Richtlinien Klinikern helfen, Entscheidungen über die Dauer der Krankenhausaufenthalte und die Angemessenheit der Verfahren, Prüfungen , Behandlung und andere Pflege. Während einige Krankenkassen gründen ihre eigenen Kriterien , andere nutzen den bestehenden Kriterien wie Milliman Pflege -Richtlinien und InterQual . Alle Kriterien sind klinisch evidenzbasierten , überprüft und jährlich aktualisiert und gründlich recherchiert .
Kriterien Nutzungs

Krankenkassen Pflege Kriterien verwenden Werkzeuge , Entscheidungen , Empfehlungen zu machen Einschränkungen und Behandlungsmöglichkeiten. Während der Routineversorgung normalerweise nicht schreiben müssen , werden Anforderungen für Vor- Genehmigung von Diensten und Krankenhäusern Aufenthalte für medizinische Notwendigkeit überprüft . Anbieter müssen einen Antrag auf Genehmigung an die Versicherungsgesellschaft zur Überprüfung einreichen . Die Versicherungsgesellschaft bestimmt , wenn die Anforderung erfüllt medizinische Notwendigkeit und trifft eine Entscheidung zur Genehmigung oder Ablehnung der Operation. Außerdem, wenn ein Mitglied ins Krankenhaus , Krankenhauspersonal die Kontakte die Versicherungsgesellschaft die Genehmigung für weiteren Aufenthalt zu erhalten. Die Betreuung ist für die medizinische Notwendigkeit überprüft und die Versicherung entscheidet, wie viele Tage sollte genehmigt werden , wenn überhaupt.
Review Process

Gesundheitsberufe wie Krankenschwestern , Ärzte , Sozialarbeiter und andere Kliniker komplette Betreuung Bewertungen und Empfehlungen . Sie überprüfen die Behandlungspläneeinreichen und vergleichen sie die medizinische Notwendigkeit Kriterien , um ihre Entscheidungen zu führen. Kriterien sind oft mit der Versicherungsgesellschaft Software-Programme für die einfache Anzeige und Auswahl integriert. Der Rezensent verwendet eine Kriterien -Checkliste , in das System programmiert ist, zu überprüfen und wählen Sie Kriterien , um die Angemessenheit der Pflege zu bestimmen. Dies ermöglicht eine einfache Dokumentation von Genehmigungen und Ablehnungen .
Ansprechende einen Denial

Alle Krankenkassen bieten das Recht, eine Denial-of- Services -oder Pflege ansprechen. Der Gesundheitsplan Mitglied , Provider oder Vertreter Mitglieds kann eine Beschwerde einreichen. Gesundheit Pläne bieten zumindest eine Ebene der Attraktivität und viele bieten bis zu drei, darunter ein externes letzte Ebene , mit nicht- Gesundheitsplan Mitarbeiter als Gutachter . Um einen Aufruf zu starten , muss der appealer die Gesundheit Plan rufen oder senden Sie eine schriftliche Anfrage für den Rechtsbehelf Bewertung. Gutachter , die keine vorherige Eingabe der ursprünglichen Entscheidungen gehabt haben leiten jede nachfolgende Bewertung.