Was steht in der Patientenakte des Krankenhauses?

Name des Patienten und demografische Informationen: Dazu gehören der vollständige gesetzliche Name des Patienten, sein Geburtsdatum, sein Geschlecht, seine Hauptsprache, Kontaktinformationen und die nächsten Angehörigen.

Krankengeschichte: Dazu gehört eine detaillierte Darstellung der früheren Erkrankungen des Patienten, Operationen, Krankenhausaufenthalte, Allergien und Medikamente.

Befunde der körperlichen Untersuchung: Dazu gehört eine Beschreibung der Vitalfunktionen, des allgemeinen Erscheinungsbilds, der Haut, des Kopfes und Halses, der Atemwege, des Herz-Kreislauf-Systems, des Magen-Darm-Trakts, des Urogenitalsystems, des Bewegungsapparats und des neurologischen Systems.

Labor- und Bildgebungsstudien: Dazu gehört eine Liste der für den Patienten angeordneten Laboruntersuchungen und bildgebenden Untersuchungen sowie deren Ergebnisse.

Fortschrittsnotizen: Diese werden vom Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister bei jedem Besuch des Patienten verfasst. Sie umfassen eine Zusammenfassung des Zustands des Patienten, den Pflegeplan und alle Änderungen im Status des Patienten.

Konsultationsberichte: Diese werden von Spezialisten verfasst, die konsultiert wurden, um ihr Fachwissen zum Fall des Patienten einzubringen. Sie enthalten eine Zusammenfassung der Erkenntnisse und Empfehlungen des Spezialisten.

Entlassungszusammenfassung: Dies ist eine Zusammenfassung des Krankenhausaufenthalts des Patienten, einschließlich Diagnose, Behandlung und Prognose. Es wird vom Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister verfasst, der für die Pflege des Patienten verantwortlich ist.

Andere Dokumente: Darüber hinaus kann die Krankenakte des Patienten auch andere Dokumente enthalten, beispielsweise Patientenverfügungen, Versicherungsinformationen und Finanzunterlagen.