Wie man ein Medical -Fortschrittsbericht schreiben

Zweck einer medizinischen Fortschrittsbericht ist eine bessere Patientenversorgung zu schaffen, da es Mitglieder einer Gesundheits Team die Möglichkeit, ihre Beobachtungen zu einem Zustand des Patienten , einschließlich aller Nebenwirkungen von Medikamenten beachten . In den meisten Fällen werden die Fortschritte Notizen täglich aufgezeichnet, so dass alle Mitglieder des medizinischen Personals , die einen Patienten werden über Probleme , diagnostische Tests , Medikamente und Behandlungen informiert . Fortschrittsnoten sind ein wichtiges Instrument für die Kommunikation Fakten über den Zustand eines Patienten ist jedoch die Informationen sollten in einer Weise, die andere leicht Fortschritte des Patienten folgen organisiert werden. Anleitung
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den Patienten durch die Angabe seiner Demografie an der Spitze der Seite identifizieren . Der Name des Patienten , Plannummer , Anschrift, private Telefonnummer , Geschlecht, Sozialversicherungsnummer und Geburtsdatum sind in der Regel aufgeführt. Einige Berichte enthalten Beruf des Patienten , Arbeit Telefonnummer und den Namen des Bürgen als auch. Größe, Gewicht und Rasse des Patienten kann auch aufgenommen werden , da diese Informationen bietet häufig Hinweise auf eine mögliche Ursache für das medizinische Problem (e) angesprochen .
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Fügen Sie das Datum des Berichts zusätzlich den Namen und Initialen aller Menschen, die Einträge auf den Bericht. Alle Beiträge sollten von der Person, die die Notation paraphiert werden.
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Fassen Sie kurz primäre Beschwerde des Patienten und Beschreibung der Symptome , aktuelle Erkrankungen und Krankengeschichte , einschließlich der relevanten Fakten aus der Familie Anamnese . Beachten Sie alle Aspekte der Lebensweise des Patienten , die erhebliche Risikofaktoren (zB Rauchen, Alkohol /Drogenmissbrauch) .
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Beschreiben Auffälligkeiten bemerkt , wenn sie eine körperliche Untersuchung vor. Melden Sie die Vitalzeichen des Patienten und die Details auch in den Patienten beobachtet, subtile Veränderungen .
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Machen Sie sich Notizen , um die Ernährung des Patienten verwandt , wie Ernährung kann manchmal Fortschritt einer Person beeinflussen . Zum Beispiel sind bestimmte Nahrungsmittel bekannt, mit Medikamenten stören , entweder zu-oder abnehmende Wirksamkeit einer Droge . Lebensmittel können auch allergische Reaktionen und sollten als Ursache , wenn eine Arzneimittelallergie vermutet ausgeschlossen werden.
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Notieren Labors, Diagnosetests und alle bildgebenden Untersuchungen . Achten Sie darauf, das Datum, an dem die Prüfungen bestellt wurden, anzugeben. Notieren Sie die Ergebnisse . Schreiben Sie eine kurze Zusammenfassung über alle Verfahren durchgeführt werden , sowie die Ergebnisse . Der Bericht sollte die Reaktion des Patienten auf die Behandlung zu beschreiben, ob erfolgreich oder unwirksam . Notieren Sie sich Eindrücke von anderen im Gesundheitswesen Tätigen, als das Ergebnis der medizinische berät angeboten .
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Liste alle Medikamente der Patient nimmt derzeit . Fügen Sie den Namen des Medikaments , Stärke , Dosierung und Art der Verabreichung vorgeschrieben (zB oral, injiziert , topische, inhalierte ) . Ermitteln Sie jedes Medikament, das auslauf wird . Fügen Sie den Namen des Medikaments und die Art der Reaktion. Medikamente Geschichte sollte auch keine rezeptfreien Medikamente oder Kräuter der Patient einnimmt .