Wie schreibe ich ein Therapie- Soap Note

SOAP Hinweise liefern Gesundheitsdienstleister effiziente und effektive Möglichkeiten, um ihre subjektiven Beobachtungen der Patienten, die sie behandeln , objektive Messungen der Patienten Vital und anderen körperlichen und geistigen Eigenschaften , Einschätzungen , wie Patienten zur vorherigen reagierte dokumentieren Behandlungen und Pläne für die laufende Therapie. Was Sie
Hinweise während der Patient Begegnung
Aufzeichnungen der Messungen während der Begegnung Patienten durchgeführt
Lab Testergebnisse
Ziele für die Behandlung
Weitere Anweisungen
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Fügen Sie den Namen des Patienten , Ihren Namen und das Datum und die Zeit der Begegnung auf der Oberseite jeder SOAP- Note. Diese Informationen sind unerlässlich für die Einreichung , einen Nachweis über die Pflege für die Versicherer und die Verfolgung therapeutische Ergebnisse über die Zeit.
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notieren Sie Ihre ersten Eindrücke des Patienten. Dies ist die " S " oder subjektiv, Teil der SOAP- Note. Die Aussagen in diesem Abschnitt der SOAP- Note könnte lesen, " Sally war gut atmen und sagte, sie war zu Fuß eine Meile pro Tag " oder "Johns Ausschlag nicht mehr auf seinem Gesicht zeigte . "
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Notieren Sie alle Eigenschaften der Patienten gemessen . Wenn Sie es zu messen, schreiben Sie es auf . Ziel - - ​​Gewicht , Blutdruck, Blutplatten, körperliche und geistige Testergebnisse usw. und usw. in diesem "O" aufgenommen zu werden. Abschnitt der SOAP- Note
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Bewerten Sie die Status des Patienten. In der Assessment- Abschnitt der SOAP- Note, schreiben Sie Ihre Meinung , was Ihre subjektive und objektive Beobachtungen zeigen, über einen Patienten . Wenn Jim Blutdruck hat 20 und 10 Punkten aus drei Monaten gefallen ist, und das Gewicht wurde von £ 30 verringert , könnten Sie schreiben : " Jim hat umarmen Änderungen Ernährung und tägliche Bewegung . "
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Skizzieren Sie die nächsten Schritte und die ultimativen Ziele für therapeutische Ergebnisse. Wenn das Ende Ziel ist es, eine bakterielle Infektion von Jane lings zu löschen , aber sie reagiert nicht auf Monotherapie Clindamycin , könnte der Plan Teil des SOAP- Note lesen, " Chinolon hinzufügen. "
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einbeziehen andere Informationen, die relevant für die Gesundheit und Pflege des Patienten sein kann . Zum Beispiel, wenn Mann eine ältere Frau ist vor kurzem gestorben , könnte man eine Erinnerung an die Frau über ihre Stimmung während ihrer nächsten Überprüfung zu stellen, weil Depressionen können zu schlechten Behandlungsergebnissen führen sind . In einem anderen Beispiel, wenn ein Mann empfangen zwischen Termin - Home Health Care- Besucher bekommt eine neue Krankenschwester , möchten Sie vielleicht eine Notiz zu machen , ihn zu fragen , wie er mag die neue Krankenschwester das nächste Mal, wenn Sie ihn sehen.
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vorige SOAP Notizen vor Ihrem nächsten Besuch mit einem Patienten. Überprüfung der früheren SOAP Notizen wird die Qualität der Begegnung eines Patienten zu verbessern und begleiten Sie bei der Erfassung von Patientendaten ähnlich wie die bereits aufgezeichnet. Zusammengenommen sollte SOAP Notizen uns alle Patienten eine komplette Geschichte der Pflege eines Patienten darstellen .