Medical Charting Policy & Verfahren

Charting ist der Prozess der Dokumentation der Patientenversorgung in einer Patientenakte . Da Patientendaten sind juristische Dokumente, gibt es bestimmte Richtlinien und Verfahren , die Ärzte müssen bei der Diagrammerstellung folgen . Lesbarkeit

Alle handschriftlichen Eintragungen erfordern Lesbarkeit , die Kontinuität der Versorgung.
Authentifizierung

Einträge authentifiziert werden , oder unterzeichnet , zu der Zeit der Behandlung von der Pflegeperson .
Datum und Uhrzeit

Alle Patientendokumentation wird von einem Datum und Zeit begleitet . Dies ist für die Papierkrankenaktengeschrieben , oder digital für elektronische Aufzeichnungen gestempelt. Es ist illegal, vor-oder zurück -date -Einträge.
Abkürzungen

Ärzte können nur zugelassene Organisation Abkürzungen, Akronyme und Symbole , wenn Charting nutzen .

Fehler

Fehler werden nicht von Patientenakten eliminiert. In handschriftlichen Fällen sollte eine einzige Zeile über den Fehler zu schlagen, mit "Fehler" entlang der Linie geschrieben , mit Initialen und das Datum des Arztes abgeschlossen.
Aktualität und Vollständigkeit

Dokumentation abgeschlossen ist, wie der Patient behandelt wird . Berichte bietet aktuelle Informationen über die Behandlung , wie die Geschichte und die körperliche, werden innerhalb von 24 bis 48 Stunden der Patientenaufnahme abgeschlossen. Organisationsrichtlinien und-verfahren , und in einigen Fällen Vorschriften und Landesrecht , erstellen medizinischen Abschluss Bedarfssatz . In vielen Fällen müssen Patientenakten alle abgeschlossene Berichte , Dokumentation und Unterschriften innerhalb von 30 Tagen , wenn der Patient behandelt wurde, enthalten .