Arzt- Anforderungen an die Dokumentation

Wenn es um die Versorgung der Patienten kommt , einem der wichtigsten Werkzeuge ein Arzt hat, ist eine gute Dokumentation . Es klingt vielleicht nicht sonderlich wichtig , aber eine gründliche Datei auf einem Patienten relevant , die Behandlung wichtige Informationen enthalten . Es ermöglicht auch die Ärzte , um die Fortschritte des Patienten zu folgen und zu verändern Behandlung wie nötig. Beim Schreiben auf die Patienten-Dokumentation , gibt es wenig Raum für Schlamperei , wenn eine genaue und nützliche Rekord gehalten werden. Zu diesem Zweck folgt Patientendokumentation eine Reihe von Leitlinien , um hohe Qualität zu gewährleisten . Hauptbeschwerde

Eines der ersten Dinge, die in eine Patientenakte geht, ist die Hauptbeschwerde (CC) oder den Grund der Patient zum Arzt zu kommen. Der CC wird kurz beschrieben , sei es eine Liste von Symptomen , eine vorläufige Diagnose oder ein Besuch auf Empfehlung von einem anderen Arzt . Diese Beschreibung wird in der Regel in den Worten des Patienten angegeben.
Geschichte

nächstes eine Geschichte aufgenommen wird. Diese Geschichte beinhaltet die Geschichte des CC , einschließlich Faktoren wie Lage , Schwere und modifizierende Faktoren . Es enthält auch eine Überprüfung der Systeme des Körpers , die durch die CC betroffen sein können . Der Arzt fragt nach der Konstitution des Patienten (Fieber , Gewichtsverlust, etc.) , die Augen , Ohren, Nase , Mund und Rachen und anderen Systemen. Diese Fragen helfen, potenzielle Anzeichen oder Symptome, der Patient erlebt oder erlebt haben. Die Geschichte gehört auch der medizinischen Vorgeschichte des Patienten , relevante Familiengeschichte und sozialen Aktivitäten.
Körperliche Untersuchung

Der Arzt führt dann eine körperliche Untersuchung . Diese Prüfung kann zu relevanten Regionen des Körpers beschränkt sein oder kann eine breitere Untersuchung umfassen . Die Ergebnisse der Untersuchung sind in der Patientenakte vermerkt.
Diagnose, Behandlung und Risiken

Der Arzt muss die Diagnose oder Diagnosen beachten Sie , falls erforderlich. Er muss auch aufzeichnen mögliche Behandlung und Management-Optionen , die Menge und die Komplexität der Daten überprüft werden , und die Risiken einer Komplikation oder Mortalität mit der Diagnose und Behandlung.
Verweise und Konsultationen

Wenn eine Überweisung erforderlich ist, muss der Arzt dokumentieren und stellt fest, welcher Arzt sie den Patienten an .
Patient Education und Nachsorge

der Arzt muss auch eine Notiz von Informationen, die den Patienten über seine Diagnose und /oder Behandlung. Alle Empfehlungen für Follow-up- Betreuung, die die weitere Besuche , sollte auch beachtet werden .
Testergebnisse

Der Datensatz sollte eine Kopie der durchgeführten Tests beinhalten .

Rezepte und OTC Drugs

jede Verschreibung oder Over-the -counter Medikamente sollten aufgeführt werden, mit Dosierung, in der Aufzeichnung .