Gründe für die Ablehnungen RAC

Die Recovery-Audit Auftragnehmer (RAC) Programm identifiziert unsachgemäße Medicare-Zahlungen . Regionalbeiräte erhalten einen Prozentsatz von Überzahlungen und Unterzahlungen , die sie aus medizinischen Dienstleistern zu identifizieren. Eine Denial- RAC tritt auf, wenn ein Anspruch medizinischen Dienstleisters für Medicare -Fonds wird abgelehnt. Wenn dies geschieht, ist es oft Probleme wegen der Dokumentation oder unterschiedliche Ansichten über medizinisch notwendigen Zulassungen . Dokumentation Submission Zeit

Nach der medizinische Service-Provider legt einen Anspruch gibt der RAC ein zusätzliches Dokument anfordern (ADR) Buchstabe und der medizinische Service-Provider muss es innerhalb von 45 Tagen von dem Schreiben zu reagieren. Allerdings ist die medizinische Dienstleister oft reicht die medizinische Dokumentation nicht am Fälligkeitstag . Medicare wäre dann nicht genügend Informationen , um das Niveau der Pflege in Rechnung gestellt und die Förderfähigkeit der Begünstigten zu rechtfertigen. Medicare würde den Anspruch in einem solchen Fall zu verweigern.
Inkonsistente Dokumentation

Einige RAC Dementis stammen aus dem Widerspruch zwischen der Dokumentation und den klinischen Indikatoren in der Krankenakte . Medicare würde dann verweigern Anspruch schwerer Komplikationen und /oder Komorbiditäten ( MCC ) oder Komplikationen und /oder Komorbiditäten ( CC) des Arztes , weil die Dokumentation nicht unterstützt seinen Anspruch . Zum Beispiel behauptet, der Arzt Sepsis, aber klinische Bilanz zeigt keine Anzeichen dafür und die Länge des stationären Aufenthaltes ist zu kurz für den Zustand der Sepsis sein .
Medizinische Notwendigkeit

der Erfolg einer Klage erforderlich, dass der Krankenhausaufenthalt medizinisch notwendig ist . Ansonsten würde sich nicht auf die Medicare- Ausgaben. Eine Denial- RAC konnte aufgrund der Krankenhausaufenthalt zu kurz sein . Medicare würde die Zulassung nicht ausreichend, um eine stationäre Verfahren darstellen zu betrachten. Andernfalls könnte es die Zulassung prüfen, um die Service-Level eines stationären Verfahren nicht erfüllen . (ref 4 )
Coding

Codierung Verweigerung stellt eine Teilklage Ablehnung. Der RAC empfiehlt, dass die Hauptdiagnose geändert oder die MCC -oder CC disqualifiziert . Der RAC enthält den Anspruch in einer schlechter bezahlten Diagnosis Related Group ( DRG) , was zu einer geringeren Erstattungsbetrag . Das RAC- Gruppen in der Regel den Zustand mit einem DRG , die eine kleine Anzahl von MCC oder CC enthält . (ref 4 )