Wie in der Medizin Diagramm

Von Pflegehilfskräfte zu Neurochirurgen, medizinische Charting eine Anforderung, die viele verschiedene Zwecke dient . Dokumentation dient als Beschreibung über den Zustand des Patienten und über die medizinische Versorgung zur Verfügung gestellt. Es ist wichtig , dass die Anbieter Dokument Einschätzungen , Beobachtungen und Aussagen der Patienten, so die richtige Pflege gegeben hat und fortgesetzt werden. Es gibt viele verschiedene Formate, die Sie verwenden können, um die Anbieter zu schaffen eine vollständige, klare und präzise Bericht . Anleitung
S.O.A.P. Format
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Hören subjektive Informationen von den Patienten. Diese Information ist das, was der Patient Staaten oder , wie er sein Problem oder eine Beschwerde beschreibt . Zum Beispiel, ein Patient sagt: " Ich habe Schmerzen in der Brust und es begann , während ich schlief . " Subjektive Dokumentation ist nicht durch Fakten unterstützt und können zur Interpretation offen sein .
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Suchen Sie nach objektiven Informationen . Diese Art von Information ist das, was der Anbieter sieht oder was beobachtet wird . Zum Beispiel: " Die Haut des Patienten ist sehr blass, kühl und feucht . " Ziel der Dokumentation unterstützt die Diagnose eines Arztes und Plan der Pflege .
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Füllen Sie eine Bewertung . Eine Beurteilung ist eine Bewertung von einem oder vielen Bereichen des Körpers. Die Dokumentation kann eine Kombination von subjektiven und objektiven Informationen enthalten. Sobald die Bewertung abgeschlossen ist, müssen Anbieter , Erkenntnisse und Aussagen von Patienten zu dokumentieren. Ein Beispiel für diese Dokumentation sein würde ", bemerkte Blutergüsse im Oberbauch und verzog das Gesicht , wenn Patienten Gebiet wurde getastet . "
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Planen Sie die Behandlung oder Betreuung zur Verfügung gestellt werden . Dieser Bereich der Dokumentation wird in Abhängigkeit von der Rolle des medizinischen Anbieter variieren. Zum Beispiel wird ein Arzt über die bestellte Tests zu schreiben , bestellte Medikamente , Behandlung und fort Nachsorge auf spätere Termine. Krankenschwestern können auf dem Plan der Pflege für ihre Schicht zu dokumentieren. Dies kann zu Fuß und Verbandwechsel enthalten. Dokumentation der Pflege, die von Sanitätern bereitgestellt wurde, wird zeigen, Versorgung, die auf der Szene und in der Rückseite der Krankenwagen zur Verfügung gestellt wurde .
CHART Format
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Notieren Hauptbeschwerde des Patienten. Beispiele können Husten , Brustschmerzen, Atemnot oder Halsschmerzen . Dies ist der Grund für den Besuch.
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erhalten die Krankengeschichte des Patienten. Eine Anamnese kann vorherigen Operationen oder Krankenhausaufenthalte von vor vielen Jahren gehören . Jüngsten Ereignisse sind auch Teil eines medizinischen Geschichte. Ein Beispiel wäre eine Aussage von Fieber mit Halsschmerzen zwei Tage vor einem Büro Besuch eines Patienten sein . Gute Dokumentation der Krankengeschichte eines Patienten bietet eine Zeitleiste für andere Anbieter und Beratung für künftige Entscheidungen .
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Finden Sie heraus, was Allergien des Patienten sind . Achten Sie darauf, dies deutlich und oft zu dokumentieren. Es ist wichtig zu wissen, welche Medikamente oder Substanzen allergische Reaktionen für die Sicherheit des Patienten.
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Liste , welche Behandlungen der Patient empfangen und was war ihre Antwort . Dokumentieren die Reaktion des Patienten auf Therapien und Medikamente ist entscheidend, um sicherzustellen, dass der Plan der Pflege arbeitet oder nicht . Diese Mitteilung ist auch hilfreich bei der Führung ärztlicher Anordnung und Nachsorge .
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Dokument , wenn der Patient wurde in eine andere Abteilung , einer Anlage oder Provider übertragen . Es ist wichtig zu dokumentieren , warum der Patient transferiert wurde . Es kann so einfach sein wie der Patient, der von einer Intensivstation auf eine Medizin /OP- Unit übertragen , weil sie besser geworden sein . In einigen Fällen wird ein Patient auf eine andere Anlage mit Spezialgeräten und Chirurgen übertragen .